2023年4月25日10时18分许，许昌市城乡一体化示范区建业心怡苑项目工地发生一起电梯井高坠事故，造成1人死亡，直接经济损失180万元。

依据《中华人民共和国安全生产法》《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院第493号令）等法律法规相关规定，4月26日许昌市城乡一体化示范区管委会成立了由示范区四级调研员闫根峰为组长，市应急管理局应急救援和事故调查科科长张栋利为副组长，示范区安委会办公室、纪工委、总工会、公安分局等单位人员组成，并邀请市应急管理局、市住建局有关人员参加的示范区建业心怡苑项目“4·25”高处坠落事故调查组，依法依规对该起事故开展调查。

事故调查组按照“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”和“四不放过”的原则，通过现场勘察、调查取证、查阅资料和综合分析，查明了事故发生的经过、直接原因、间接原因、人员伤亡和财产损失，认定了事故性质和责任，提出了对有关责任单位和责任人员的处理建议，并针对事故原因及暴露出的突出问题，提出了针对性事故防范和整改措施。经调查，该事故是一起因施工现场安全管理不善，工人违规使用未启用电梯造成的生产安全责任事故。

现将有关情况报告如下：

一、基本情况

（一）事故相关单位基本情况

1.许昌安合节能建材有限公司，系建业心怡苑项目8#-10#、12#、13#、15#、16#、18#、19#楼断桥铝窗，S1会客厅断桥窗及门联窗安装项目分包单位。成立于2021年4月30日，2022年5月25日在许昌市市场监督管理局注册登记；统一社会信用代码：91411000MA9GR87P6G，营业期限：长期。地址：河南省许昌市屯田路5327号；法定代表人：赵攀东，注册资本：壹仟万元整。经营范围：玻璃制造；技术玻璃制品制造；光学玻璃制造；光学玻璃销售；功能玻璃和新型光学材料销售；电子专用材料制造；真空镀膜加工；技术玻璃制品销售；金属结构制造；金属结构销售；门窗制造加工；门窗销售；金属门窗工程施工；建筑防水卷材产品制造；建筑防水卷材产品销售；新材料技术研发；轻质建筑材料销售；建筑用金属配件销售；新型建筑材料制造（不含危险化学品）；轻质建筑材料制造；建筑装饰材料销售；建筑材料销售；技术进出口；货物进出口；建筑装饰、水暖管道零件及其他建筑用金属制品制造；工业工程设计服务；对外承包工程；低温仓储（不含危险化学品等需许可审批的项目）；农产品的生产、销售、加工、运输、贮藏及其他相关服务；农副产品销售（除依法须经批准的项目外，凭营业执照依法自主开展经营活动）许可项目：住宅室内装饰装修；施工专业作业；建设工程设计；建设工程施工。营业执照注明：依法须经批准的项目，经相关部门批准后方可开展经营活动，具体经营项目以相关部门批准文件或许可证件为准。

2.许昌建投建置房地产开发有限责任公司，系建业心怡苑项目建设单位。成立于2019年7月1日，2020年10月16日在许昌市市场监督管理局注册登记；统一社会信用代码：91411000MA471LUQ7W；注册资本：壹仟陆佰万元整；营业期限：长期；法人代表：刘向光；地址：河南省许昌市市辖区宏腾路与魏文璐交叉口建业世和府销售中心二楼。公司经营范围：房地产开发经营，营业执照注明：依法须批准的项目，经相关部门批准后方可开展经营活动。2020年4月23日，许昌市城乡一体化示范区建设环保局向其颁发了建业心怡苑二标段（12#、13#、15#、16#、18#、19#、S1楼）建筑工程施工许可证。

3.林州瑞达工程管理有限公司，系建业心怡苑项目总承包单位。成立于2014年3月19日，有效期至2023年12月31日，统一社会信用代码：91410581095410845B，注册资本：1亿元整；法定代表人：邱三伟；地址：林州市石板岩镇人民政府院内北楼；经营范围：工程项目管理、招标代理；房屋建筑工程、建筑装修装饰、钢结构、水电设备安装工程、城市及道路照明、消防设施工程设计、人民防空工程施工、土石方工程基础与地基处理工程、金属门窗安装、土地整理、市政工程建筑、市政道路工程、防水防腐保温工程、建筑机电安装工程、模板脚手架工程、起重设备安装工程、古建筑工程、电子与智能化工程设计与施工、建筑劳务施工；建筑材料批发零售；企业管理咨询。营业执照注明：依法须经批准的项目，经相关部门批准后方可开展经营活动。拥有建筑工程施工总承包贰级、建筑装修装饰工程专业承包壹级等资质，有效期：2023年2月15日至2023年12月31日。安全生产许可证有效期2020年8月29日至2023年8月29日。

4.河南海纳建设管理有限公司，系建业心怡苑项目监理单位。成立于2010年1月11日，2021年5月26日在郑州市金水区市场监督管理局注册登记，统一社会信用代码：9141010069995144X0；注册资本：陆仟零陆万元整；法人代表人：毕慧娟；营业期限：长期；地址：郑州市金水区郑汴路北、中州大道西公寓A座1单元12层A9号。许可项目：建设工程监理；公路工程监理；水运工程监理；水利工程建设监理；单建式人防工程监理；文物保护工程监理；地质灾害治理工程监理；工程造价咨询业务；各类工程建设活动；房屋建筑和市政基础设施项目工程总承包；施工专业作业；建筑劳务分包；消防设施工程施工；住宅室内装饰装修；建筑智能化工程施工；电力设施承装、承修、承试；司法鉴定服务；消防技术服务；安全评价业务；安全生产检验检测。一般项目：工程管理服务；招投标代理服务；政府采购代理服务；采购代理服务；安全咨询服务；信息咨询服务（不含许可类信息咨询服务）；工程技术服务（规划管理、勘察、设计、监理除外）；技术服务、技术开发、技术咨询、技术交流、技术转让、技术推广；资源循环利用服务技术咨询；水利相关咨询服务；咨询策划服务；承接总公司工程建设业务；园林绿化工程施工；土石方工程施工；对外承包工程；金属门窗工程施工；信息系统集成服务；信息技术咨询服务；特种作业人员安全技术培训。营业执照注明：依法须经批准的项目，经相关部门批准后方可开展经营活动。拥有工程监理综合资质，可承担所有工程类建设工程项目的工程监理业务，可以开展相应类别建设工程的项目管理、技术咨询等业务。

（二）工程项目基本情况

建业心怡苑项目位于竹林路东侧、隆昌路南侧、魏文路西侧、心怡路北侧，项目总投资约15亿元，占地84831平方米，总建筑面积约25.9万平方米。建设单位为许昌建投建置房地产开发有限责任公司，总承包单位为林州瑞达工程管理有限公司，监理单位为河南海纳建设管理有限公司。事发工程为建业心怡苑项目8#-10#、12#、13#、15#、16#、18#、19#楼断桥铝窗，S1会客厅断桥窗及门联窗安装工程，2022年11月30日，许昌建投建置房地产开发有限责任公司与许昌安合节能建材有限公司分别签订了《许昌建业心怡苑项目8#-10#、12#、13#、15#、16#、18#、19#楼断桥铝窗，S1会客厅断桥窗及门联窗安装合同》和《许昌建业心怡苑项目8#-10#、12#、13#、15#、16#、18#、19#楼断桥铝窗，S1会客厅断桥窗及门联窗供货材料设备合同》，其中安装合同注明：承包形式为包工、包料、包安装、包安全、包工期、保质量、包垃圾清运、包成员保护等，合同价格为895700元；监理单位为河南海纳建设管理有限公司。

（三）事故发生单位安全管理情况

经查，许昌安合节能建材有限公司作为门窗安装工程项目的承包单位，未建立本单位全员安全责任制，安全管理规章制度缺失，未组织建立并落实安全风险分级管控和隐患排查治理双重预防体系工作机制；在施工方案、安全保证技术保证措施未审核通过的情况下组织施工，对工人的三级安全教育培训浮于表面，安全管理流于形式，派遣不具备资格的人员担任项目专职安全员，无施工现场检查记录。

（四）18#楼室内电梯现状及监管情况

经查，该电梯安装项目发包单位是许昌建投建置房地产开发有限责任公司，承包单位是蒂升电梯有限公司（郑州分公司）。4月19日，河南省特种设备检验技术研究院对电梯安装情况进行了监督检验，4月20日出具了电梯监督检验报告，检验结论为合格。截至事故发生当日，电梯仍处于未启用状态，也未向特种设备安全监督管理部门登记。电梯接受监督检验后，18#楼电梯外呼因影响粘贴墙砖，被其它施工单位拆除。电梯未启用期间，建设单位、总承包项目部、监理部均明确要求严禁施工人员私自使用电梯。4月22日，许昌安合节能建材有限公司曾因本单位工人私自使用室内电梯被建设单位、监理单位处罚300元。事故当日，遇难者汪卫峰施工班组上下楼均有使用室内电梯的行为，且汪卫峰和汪占齐身上均自备有电梯钥匙。

二、事故经过、抢险救援及善后处置情况

（一）事故发生经过

经现场勘察、调查走访、查看监控录像等综合分析，事故发生的基本经过是：

4月25日7时许，门窗安装工程施工班组长汪卫峰带领工人汪秋生、韩顺发、汪占齐、汪占甫从建业心怡苑项目北门进入工地。按照之前分工，汪卫峰、韩顺发、汪秋生三人私自使用18#楼东侧电梯到21层、22层施工作业，汪占甫、汪占齐两人到19#楼施工作业。

9时57分许，汪卫峰、汪秋生两人从18#楼出来转场到19#楼准备继续施工作业时，汪卫峰发现一捆施工用电线落在了18#楼东电梯轿厢内。

10时15分许，汪卫峰从19#楼急匆出来进入18#楼寻找电线；汪秋生因见其未返回，10时19分给汪卫峰打电话未通，10时30分汪占齐又给汪卫峰打电话，电话处于关机状态。11时许，韩顺发从18#楼出来转场进入19#楼准备作业。

11时30分许，韩顺发、汪秋生、汪占齐到18#楼寻找汪卫峰吃饭，并在楼底下喊其名字，未见回应，随后他们三人到工地卖饭的地方寻找汪卫峰未果，并发现其电动车仍在原地停放，感觉情况不妙，11时45分许他们三人再次进入18#楼寻找汪卫峰，并发现18#楼东侧电梯停在一楼，电梯层门和轿厢门均敞开着，电线仍在轿厢内存放。随后汪秋生将电梯升至3楼后，汪占齐用自备电梯钥匙将一楼电梯层门打开，发现汪卫峰已坠落至电梯井内，韩顺发随即进入电梯井内检查汪卫峰受伤情况，发现其已经停止呼吸。

（二）抢险救援及事故报告情况

事故发生后，11时51分许（未接通）、11时59分汪占齐拨打了120急救电话。12时05分许，建安区北海医院120急救人员赶到现场。经医疗检查，发现此时汪卫峰已无生命体征。

12时12分许，汪占甫拨打了110报警电话，12时30分许示范区公安分局民警赶到事故现场，立即组织勘察现场和救援，并将该事故情况通报给示范区党政综合办公室值班室，值班室通报给安委会办公室。

12时许，总承包项目部技术负责人王耀磊路过时发现发生了事故，并立即打电话向项目部人员田金玉进行了告知，12时27分许，田金玉向示范区建设环保局分管负责人彭聪电话汇报了此事故。

接到事故报告后，示范区安委办主任郑奎和示范区建设环保局分管负责人彭聪随即赶往事故现场指挥协调事故救援和善后处理工作。

总体上看，事故应急处置反应迅速、调度有序、处置措施得当、报告及时。

（三）善后处置情况

事故发生后，相关单位千方百计做好遇难者善后处理工作，4月25日当晚，遇难者善后工作全部处理完毕，未出现影响社会稳定的情形。

三、事故发生的直接原因及性质

（一）直接原因

根据调查情况综合分析，事故发生的直接原因是，汪卫峰安全意识淡薄，在明知室内电梯外呼已拆除，处于非正常启用状态，且工地明确要求严禁使用电梯的情况下，违规私自使用自备电梯钥匙开启电梯层门，操作不当，重心失稳，跌入电梯井内，导致其高坠身亡。

（二）事故性质

经调查认定，该事故是一起因施工现场安全管理不善，工人违规使用未启用电梯造成的生产安全责任事故。

四、事故暴露出的主要问题

（一）许昌安合节能建材有限公司安全生产主体责任落实不力。该公司作为建业心怡苑项目门窗安装工程项目的承包人，未制定本单位全员安全责任制，安全管理规章制度缺失，未组织建立并落实安全风险分级管控和隐患排查治理双重预防体系工作机制；在施工方案、组织机构、人员资格及专职安全员配备情况等进场资料未审核通过的情况下，继续组织施工，且一直未整改，直至事故发生；对工人的三级安全教育培训浮于表面，派遣不具备资格的人员担任项目专职安全员，现场安全管理流于形式，无施工现场检查记录；对因本单位工人4月22日私自使用电梯被监理单位处罚后，工人私自使用电梯问题仍未得到有效整改。

（二）林州瑞达工程管理有限公司施工现场管理不到位。该公司作为建业心怡苑项目总承包单位，所属项目部对分包单位施工现场管理不重视、缺乏有效管控措施，对门窗安装项目分包单位进场工人三级安全教育培训浮于表面，对甲分包项目施工现场检查不到位，对临时拆除外呼的电梯疏于管理，对工人私自违规使用未启用电梯存在的风险未做出有效辨识和设置安全警示标志；安全管理日志记录不规范，只记录施工内容，未记录安全问题及处理情况，流于形式。

（三）河南海纳建设管理有限公司未认真全面履行监理职责。该公司作为建业心怡苑项目监理单位，所属监理部在对门窗安装项目承包人所报的专项施工方案、安全技术保证措施等进场资料未审核通过的情况下，虽然及时向其书面下发了问题整改通知单，并向建设单位进行了口头报告，但未采取有力措施制止其进入工地施工，未有效督促其对监理指出的问题进行整改。施工过程中，监理部未发现许昌安合节能建材有限公司所派的专职安全员未取得安全生产考核合格证书、无现场安全管理记录及总承包单位施工现场管理不到位等问题。

（四）许昌市城乡一体化示范区建设环保局未认真落实行业监管责任。该局作为本辖区建筑领域主管单位，未严格按照“三管三必须”要求加强对辖区建筑施工场所全方位监管，特别是对甲分包单位施工监督管理重视程度不够，认识上有偏差，存在监管盲区，对总承包单位部分安全管理资料的检查不细致、不认真、不到位。

五、对有关责任人员和责任单位的处理建议

（一）不予追究责任人员

汪某，许昌安合节能建材有限公司工人，门窗安装项目施工班组长，安全意识淡薄，在明知室内电梯外呼已拆除，处于非正式启用状态，且工地明确要求严禁使用电梯的情况下，利用自备钥匙违规开启使用电梯，对事故发生负有直接责任。鉴于其在事故中死亡，建议不再追究责任。

（二）建议给予行政处罚人员

赵某，许昌安合节能建材有限公司主要负责人，作为本单位安全生产第一责任人，履行安全生产工作职责不到位，未组织建立本单位全员安全生产责任制，未组织健全本单位安全生产规章制度，未组织建立并落实安全风险分级管控和隐患排查治理双重预防体系工作机制；督促检查本单位、本项目的安全生产工作不力，未组织整改监理反馈的进场资料不完善问题，指派不具备安全管理资格人员担任项目专职安全员，对事故发生负有主要管理责任。建议移交市应急管理局依据《安全生产法》等相关法律法规，对其行政处罚。

（三）建议给予其它处理人员

1.贠某，许昌安合节能建材有限公司员工，门窗安装项目专职安全员，未取得安全生产考核合格证书，安全管理法律法规意识淡薄，对自身职责不清楚，履行施工现场安全巡查职责不认真，驻场时间严重不足，未记录安全巡查情况，未发现工人私自使用电梯问题隐患，对事故发生负有直接管理责任。建议许昌安合节能建材有限公司依据公司内部管理规定，对其问责处理。

2.叶某，河南绿草地实业有限公司技术总工，根据公司安排，临时担任门窗安装项目现场负责人，履行施工现场管理职责不认真，未发现工人私自违规使用电梯问题隐患，在4月22日工人因私自使用电梯被监理处罚后，仍然未采取有力整改措施消除安全隐患，对事故发生负有直接管理责任。建议河南绿草地实业有限公司依据公司内部管理规定，对其问责处理。

3.尚某，林州瑞达工程管理有限公司员工，18#楼栋号长，负责18#楼的质量、安全、进度等全面管理工作。对负责的18#楼后期分包单位施工疏于管理，日常监督检查不到位，对18#楼临时拆除电梯外呼不知情，未发现工人私自违规使用电梯问题隐患，对事故发生负有管理责任。建议由林州瑞达工程管理有限公司依据公司内部管理规定，对其问责处理。

4.李某，林州瑞达工程管理有限公司安全总监，兼任项目部安全员，履行安全管理职责不到位，对门窗安装项目分包单位进场工人三级安全教育培训浮于表面，对甲分包项目施工现场检查不到位，对临时拆除外呼的电梯疏于管理，对工人私自违规使用电梯存在的风险未做出有效辨识和设置安全警示标志；安全管理日志记录不规范，只记录施工内容，未记录安全问题及处理情况，流于形式，对事故发生负有管理责任。建议由林州瑞达工程管理有限公司依据公司内部管理规定，对其问责处理。

5.朱某，林州瑞达工程管理有限公司技术总工，建业心怡苑项目经理，履行安全管理职责不到位，对甲分包单位施工现场管理不重视、缺乏有效管控措施，督促所属人员开展对分包单位的施工现场检查不力，未发现本单位安全管理日志记录不规范的问题，对临时拆除外呼的电梯疏于管理，未组织人员对工人私自违规使用电梯存在的风险做出有效辨识，对事故发生负有管理责任。建议林州瑞达工程管理有限公司依据公司内部管理规定，对其问责处理。

6.汪某，河南海纳建设管理有限公司员工，建业心怡苑项目专业监理工程师。履行监理职责不到位，未发现许昌安合节能建材有限公司所派的专职安全员未取得安全生产考核合格证书、无现场安全管理记录及总承包单位施工现场管理不到位的问题，对事故发生负有监理责任。建议河南海纳建设管理有限公司依据公司内部管理规定，对其问责处理。

7.李某，河南海纳建设管理有限公司员工，建业心怡苑项目总监理工程师代表。履行监理职责不到位，在对门窗安装项目承包人所报的专项施工方案、安全技术保证措施等进场资料未审核通过的情况下，虽然及时向其书面下发了问题整改通知单，并向建设单位进行了口头报告，但未采取有力措施制止其进入工地施工，未有效督促其对监理指出的问题进行整改；未发现总承包单位施工现场管理不到位的问题，对事故发生负有监理责任。建议河南海纳建设管理有限公司依据公司内部管理规定，对其问责处理。

8.孟某，河南海纳建设管理有限公司员工，建业心怡苑项目总监理工程师。履行总监职责不到位，督促所属人员履行监理职责不力，对重大问题跟踪问效不够，特别是对门窗安装项目承包人所报的专项施工方案、安全技术保证措施等进场资料未审核通过的情况下，未采取有力措施督促门窗安装项目承包人对指出的问题进行整改，未采取有力措施制止其进入工地施工，对事故发生负有监理责任。建议河南海纳建设管理有限公司依据公司内部管理规定，对其问责处理。

（四）建议问责监管部门人员

1.彭某，许昌市城乡一体化示范区建设环保局建筑行业管理分管负责人，对辖区建筑施工现场监管不到位，特别是对甲分包单位施工监督管理重视程度不够，认识上有偏差，存在监管盲区；对建业心怡苑项目总承包单位部分安全管理资料的检查不细致、不认真、不到位，对事故发生负有监管责任。建议按照干部管理权限和相关程序规定，对其问责处理。

2.常某，许昌市城乡一体化示范区建设环保局局长，对甲分包单位施工监督管理重视程度不够，认识上有偏差，存在监管盲区；督促局属建筑行业管理人员履行安全监管职责不力，对事故发生负有监管责任。建议按照干部管理权限和相关程序规定，对其问责处理。

（五）对事故相关责任单位处理建议

1.许昌安合节能建材有限公司作为建业心怡苑项目门窗安装工程项目的承包单位，安全生产主体责任落实不力，对事故发生负有主要责任。建议移交市应急管理局依据相关法律法规，对其行政处罚。

2.许昌市城乡一体化示范区建设环保局作为本辖区建筑领域主管单位，未严格按照“三管三必须”要求落实对辖区建筑施工现场全方位监管，特别是对甲分包单位施工监督管理重视程度不够，认识上有偏差，存在监管盲区；对总承包单位部分安全管理资料的检查不细致、不认真、不到位，对事故发生负有行业监管责任。建议该局向许昌市城乡一体化示范区管委会书面作出深刻检查。

对以上人员和单位问责处理结果，建议由作出处理的单位及时向示范区安委会办公室报备。

六、事故防范和整改措施

（一）深刻汲取事故教训，严格落实企业主体责任。示范区各施工单位尤其是许昌安合节能建材有限公司，要深刻汲取此次高坠事故教训，进一步强化安全生产主体责任，建立健全全员安全生产责任制，完善并严格落实各项安全管理制度和安全技术操作规程，建立并落实安全风险分级管控和安全隐患排查治理工作机制，强化全员安全教育培训和安管人员安全生产考核申报，切实夯实公司安全生产基础；林州瑞达工程管理有限公司要切实对项目部履职尽责、安全管理制度落实、分包单位现场管理等方面加强监督管理，督促项目部结合实际，扎实开展安全风险分级管控和隐患排查治理，进一步健全完善并落实施工现场管理规定，要及时在有较大危险因素场所和设施设备上设置安全警示标志，确保该工程项目后续施工安全。

（二）严格按照相关规定，全面认真履行监理职责。河南海纳建设管理有限公司要认真汲取事故教训，严格按照相关法律法规、标准规范和监理合同相关约定，认真全面落实建设工程安全生产监理责任，着重加强对施工单位人员资格、安全技术措施等进场资料审核、日常安全巡视检查等工作，对发现施工单位存在的违法违规行为，要及时跟踪督促整改，对拒不整改的，要及时报告发包单位和建设行政主管部门，坚决杜绝施工单位“带病”施工。同时，许昌建投建置房地产开发有限责任公司要加强对监理单位落实合同约定内容情况开展针对性检查，及时发现并纠正监理单位存在的问题，确保监理单位能够认真全面履行监理职责。

（三）认真履行监管职责，切实消除监管漏洞盲区。示范区建设环保局要严格按照“三管三必须”的要求，进一步健全完善监管机制，特别要加强对甲分包项目施工单位施工现场的监督检查，切实履行行业安全生产监管职责，坚决消除监管盲区，防止类似事故再次发生。

示范区建业心怡苑项目“4·25”高处坠落事故调查组

2023年5月31日